Tudo
sobre seguros SAÚDE
O que é?
Tipos de coberturas Comprando uma apólice e poupando dinheiro Vigência Usando
seguro ou plano Perguntas frequentes Dicas Fatos e dados Entenda o seguro saúde
Informações básicas • O que é? • Quais são as opções de assistência privada à
saúde? • Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde? • Quais são os tipos
de planos e seguros que existem? • Ambulatorial • Hospitalar • Hospitalar com
obstetrícia • Odontológico • Referência • Quais são as principais
características dos planos antigos, novos e adaptados? • Quais são os tipos de
operadoras que existem no mercado? • Como funciona a carência nos seguros e
planos de saúde? O que é?
Os altos
custos do atendimento médico-hospitalar e a precariedade dos serviços públicos
de saúde fizeram com que grande parte da população brasileira contratasse um
seguro ou plano de saúde para ter mais tranquilidade. O sistema de saúde
suplementar, formado pelas operadoras de planos de assistência suplementar à
saúde, é bastante complexo e passa por constantes modificações e
aperfeiçoamentos, principalmente depois da regulamentação do setor pela Lei
9.656, de 1998, que entrou em vigor em janeiro do ano seguinte. Atualmente,
existem mais de 1.500 empresas que oferecem atendimento de assistência privada
à saúde, com o serviço de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais
da área, hospitais, laboratórios e clínicas. São 64,4 milhões de consumidores
de planos e seguros privados de saúde, sendo 47,6 milhões de assistência médica
e 16,8 milhões de atendimento odontológico, de acordo com os dados mais
recentes a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), referentes a 2011.
Os planos
de assistência médica atendem a 33,8% da população brasileira, ou seja, mais de
um em cada três brasileiros tem plano de saúde. A Lei 9.656 determinou que todo
o setor passasse a ser fiscalizado e regulado pela ANS. Esta, por sua vez, está
submetida ao Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), órgão colegiado subordinado
ao Ministério da Saúde, que supervisiona e acompanha as suas ações e
funcionamento. Existe, ainda, a Câmara de Saúde Suplementar, integrada à estrutura
da ANS, de caráter permanente e consultivo. Quando o beneficiário do plano ou
do seguro e seus dependentes utilizarem serviços médicos, hospitalares e
odontológicos de instituições públicas ou privadas integrantes do SUS (Sistema
Único de Saúde), dentro dos limites previstos no contrato, as operadoras devem
ressarcir as despesas com base no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR).
Este índice é de 1,5 e deve ser multiplicado pelo valor lançado no documento do
SUS de autorização ou de registro do atendimento. Tudo Sobre Seguros reuniu
informações básicas e essenciais para ajudá-lo a esclarecer as suas dúvidas
sobre planos e seguros de saúde.
Conheça
aqui a estrutura do setor. Topo
Quais são
as opções de assistência privada à saúde? Você pode escolher entre um seguro e
um plano de saúde. As seguradoras especializadas em saúde, mediante uma
mensalidade calculada de acordo com as coberturas contratadas, oferecem
atendimento médico-hospitalar com ou sem odontologia. O seguro saúde permite,
obrigatoriamente, livre escolha do prestador de serviços, com opção para
atendimento pela rede referenciada. O segurado que exerce a opção de livre
escolha recebe reembolso das despesas até o limite previsto no contrato. Mas,
quando recorre à rede referenciada, não paga nada.
As operadoras de planos de saúde, por sua vez,
oferecem atendimento médico-hospitalar e odontológico geralmente na rede
própria ou credenciada, exceto em casos de urgência e emergência fora da região
de atendimento do plano. Topo
Qual é a
diferença entre seguro e plano de saúde?
A grande
diferença entre seguro e plano de saúde é o reembolso das despesas
médico-hospitalares. O primeiro possibilita livre escolha de médicos e
hospitais, com direito a reembolso. Já o plano de saúde, não. Ambos oferecem
serviços de assistência médica diferenciados, com maior ou menor abrangência,
de acordo com o contrato assinado entre você e a operadora. Tanto no seguro
como no plano de saúde, basicamente, você, pessoa física, pode escolher entre
contratos individuais ou familiares e contratos coletivos por adesão.
Atualmente, entretanto, as seguradoras especializadas em saúde não estão
comercializando contratos individuais.
Contratos
individuais ou familiares Os contratos individuais ou familiares são feitos
diretamente por iniciativa de uma pessoa, podendo incluir familiares ou
dependentes, com escolha livre de qualquer plano. É fundamental que você defina
quais são as suas necessidades de uso antes de contratar o serviço. Para traçar
o chamado perfil de uso, você precisa identificar as coberturas
médico-hospitalares essenciais, como obstetrícia, entre outras, além da área
geográfica do plano que pode ser nacional, estadual, grupo de estados,
municípios e grupo de municípios. Os planos coletivos por adesão, por sua vez,
são aqueles contratados por pessoas jurídicas, constituídos ou estruturados
para uma população que mantém vínculo associativo com uma pessoa jurídica de
caráter profissional, classista ou setorial. A adesão ao plano é espontânea e
opcional. Pode ser incluído como dependentes, desde que previsto
contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau
de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade,
cônjuge ou companheiro. Dependendo do número de participantes, as operadoras
oferecem maiores vantagens, como isenção de carências, inclusão de dependentes
acima de 65 anos, etc. Contratos coletivos empresariais e por adesão Existem
dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência aos
funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício ou
estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas
jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos,
sindicatos e associações profissionais. Nos contratos coletivos, a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não interfere no reajuste de preços nem no
cancelamento de contratos, possibilitando a rescisão unilateral. Nos contratos
coletivos empresariais, a participação dos beneficiários pode ser automática e
por adesão. Em geral, o empregado já começa a fazer parte do plano no momento
da admissão ao trabalho, podendo ou não prever a inclusão de dependentes. Já o
contrato coletivo por adesão tem a característica de ser essencialmente
opcional e de manifestação espontânea das pessoas que têm vínculo associativo
com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, podendo
também incluir dependentes. Topo
Quais são
os tipos de planos e seguros que existem? Desde o dia 1º de janeiro de 1999, quando
entrou em vigor a chamada Lei dos Planos de Saúde, são oferecidos basicamente
cinco tipos de planos e seguros. Nada impede, no entanto, a comercialização de
produtos com coberturas e características superiores ao mais completo de todos,
o Plano Referência. Algumas operadoras oferecem planos e seguros diferenciados,
com acomodações mais caras ou coberturas para cirurgias plásticas, por exemplo.
Tudo é uma questão da capacidade financeira do consumidor. Veja as
características dos diferentes tipos de seguros e de planos de saúde:
Ambulatorial Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado,
em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e
emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e
de imagem (radiografia, ultrassom, etc). Também estão incluídos procedimentos
especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação),
hemoterapia ambulatorial, etc. Neste plano, você não terá direito à realização
de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no
hospital, como cateterismo. Lembre-se: este tipo de plano não cobre internações
hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite período de
observação pós-operatória no hospital. Topo
Hospitalar Garante a cobertura de internações
hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos
associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames
complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos
anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de
internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam
evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital. Este
tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de
internação. Quem possui a chamada doença preexistente (definida como aquela que
o beneficiário já portava antes de contratar o seguro ou plano de saúde) tem a
possibilidade de negociar com a operadora uma cobertura temporária, ou pagar um
valor adicional à mensalidade do plano, permitindo tratamento da doença. Esta
possibilidade é conhecida como agravo. As despesas de acompanhante de pacientes
menores de 18 anos são pagas pelo plano. Mas os gastos com tratamento
pré-natal, transplantes, à exceção de rim e córnea, internação em clínica de
repouso ou de emagrecimento, e consultas ambulatoriais ou domiciliares, não têm
cobertura. Topo
Hospitalar com obstetrícia Acrescenta ao plano
hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao
pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo,
durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção. Nesse
período, o bebê pode ser considerado como dependente do plano da mãe, não sendo
necessário cumprir o prazo de carência. Passado esse período, os pais devem
incluir o bebê no plano que possuem para garantir o seu atendimento na rede
privada de saúde prevista no contrato que possuem. No caso de o plano da mãe encontrar-se
no prazo de carência e ocorrer um parto prematuro ou emergência obstétrica, o
plano é obrigado a pagar as despesas. Você deve avaliar a necessidade real de
cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor
das mensalidades deverá ter redução. Topo
Odontológico
Existem planos exclusivamente para tratamento dentário. Apresentam cobertura
para procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos e
radiológicos, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia,
exames e atendimentos de urgência e emergência. Também estão cobertas cirurgias
orais menores que possam ser realizadas com anestesia local, em consultório.
Topo
Referência
É o mais completo de todos os planos oferecidos pelas operadoras. Compreende os
atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia, podendo incluir ou não
a assistência odontológica. A abrangência das coberturas significa, também,
preço mais alto. É a opção mais cara existente no mercado. Você tem direito a
todos os tipos de procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim e
córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamentos para doenças de
alta complexidade, como câncer e Aids. A Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) exige que este tipo de plano seja oferecido pelas operadoras e
seguradoras. As empresas são obrigadas, ainda, a garantir acomodação hospitalar
com padrão enfermaria, pelo menos. Topo
Quais são
as principais características dos planos antigos, novos e adaptados? Com a nova
legislação para o setor, os contratos e planos passaram a ser classificados da
seguinte maneira: Contrato novo Assinado depois da entrada em vigor da Lei
9.656/98, ou seja, 2 de janeiro de 1999. Todos os contratos celebrados a partir
dessa data têm que ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova
legislação. As coberturas de assistência médico-hospitalar são definidas pela
ANS e garantem atendimento para todas as doenças reconhecidas pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), além de outras proteções regulamentadas pelo agente
oficial de fiscalização do setor. Contrato adaptado É o contrato antigo
adaptado à nova legislação, garantindo ao beneficiário a mesma cobertura dos
planos novos. Também precisa ter registro na ANS e está subordinado à nova lei.
Quem tem um plano individual antigo pode optar por sua adaptação à nova lei,
solicitando à operadora uma proposta para ser analisada. A alteração não é
obrigatória. Caso a proposta não seja conveniente, o contrato antigo continua
valendo. Contrato antigo Assinado antes de 2 de janeiro de 1999. Como é
anterior à nova lei do setor, está amparado apenas pelo Código de Defesa do
Consumidor, prevalecendo as condições contratuais firmadas. As garantias de
atendimento são exatamente as que constam no contrato e as exclusões estão
expressamente descritas. Este tipo de contrato não pode mais ser
comercializado, mas permanece válido para quem não optou pela adaptação às
novas regras. É intransferível e suas condições são garantidas apenas para o
titular e dependentes já inscritos. Permite apenas a inclusão de novos cônjuge
e filhos. Topo
Quais são
os tipos de operadoras que existem no mercado? As operadoras podem ser empresas
comerciais, cooperativas ou entidades de autogestão. Todas têm que ser
registradas na ANS. As operadoras estão classificadas nas seguintes
modalidades: Cooperativas médicas São sociedades sem fins lucrativos, formadas
de acordo com a Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971 (lei das cooperativas),
com o objetivo de operar planos privados de assistência à saúde. Cooperativas
odontológicas Também são sociedades sem objetivo de lucro, regulamentadas pela
mesma lei que rege as cooperativas médicas, que operam apenas planos
odontológicos. Autogestão É o sistema, sem finalidade lucrativa, no qual uma
empresa ou outro tipo de organização institui e administra o plano privado de
saúde de seus empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados e
respectivos grupos familiares, ou ainda, participantes e dependentes de
associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades
de categorias profissionais ou assemelhados. Filantropia Nesta classificação
estão incluídas entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
saúde. Necessariamente, as instituições filantrópicas têm que ser certificadas
pelo Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade pública
pelo Ministério da Justiça ou pelos governos estaduais ou municipais. Medicina
de grupo Empresas ou entidades que operam planos privados de saúde, à exceção
das que fazem parte das demais modalidades. Odontologia de grupo Empresas ou
entidades que possuem características semelhantes às de medicina de grupo, mas
operam exclusivamente planos odontológicos, à exceção dos que fazem parte das
demais modalidades. Seguradoras especializadas em saúde São as seguradoras
autorizadas a operar – exclusivamente – seguro saúde. No seu estatuto deve
constar a proibição de atuarem em quaisquer outros ramos de seguro.
Administradoras de benefícios São empresas que administram planos coletivos de
assistência à saúde, financiados por uma operadora. Não assumem o risco
decorrente da operação desses planos. Também não possuem rede própria,
credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e
não têm vínculo contratual direto com os beneficiários. Administradora de
benefícios é aquela que assume parte do trabalho que seria da empresa
empregadora, do conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o
plano de saúde. A administradora de benefícios tem a responsabilidade de emitir
boletos, de representar os beneficiários na negociação de aumentos de
mensalidade com a operadora do plano e, dependendo do que for contratado,
absorver o risco de inadimplência ou atraso de pagamento de mensalidades por
parte da empresa empregadora, do conselho, sindicato ou associação profissional
contratante, preservando a continuidade de atendimento dos beneficiários do
seguro ou plano de saúde. Topo
Como
funciona a carência nos seguros e planos de saúde? Você deve ficar atento para
os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do
contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu
plano. Quando você for contratar um plano ou seguro, preste atenção se a
operadora exige carências e para quais coberturas. Tudo isso deve estar escrito
de forma clara no contrato, facilitando a compreensão do consumidor. Por lei,
os prazos máximos de carência são: urgência e emergência – 24 horas; parto a
partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias ou dez meses; consultas, exames,
internações e cirurgias – 180 dias ou seis meses; e doenças ou lesões
preexistentes – 24 meses. A carência para o parto, no entanto, deixa de ser
exigida para casos de nascimento prematuro do bebê, sendo tratado como
procedimento de emergência. Já a carência exigida para doença ou lesão
preexistente – situação de conhecimento do beneficiário no momento da
contratação – possui duas alternativas de atendimento: Cobertura parcial
temporária O beneficiário só terá assistência integral para a doença ou lesão
preexistente (tratamentos de alta complexidade, leitos especiais, cirurgias
especializadas, etc) passado um período de até 24 meses após a assinatura do
contrato. Nos planos contratados a partir do dia 8 de maio de 2001, os
procedimentos de alta complexidade vetados pela carência têm que constar no
contrato ou em termo aditivo. Agravo O beneficiário paga um valor adicional à
mensalidade para ter assistência completa para a doença ou lesão preexistente.
O nome desse acordo com a operadora é “agravo”, que será cobrado até o fim do
contrato. A operadora é obrigada a aceitar essa alternativa. O acréscimo será
proporcional às coberturas para realização de cirurgias, de leitos de alta
tecnologia e de procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou
lesão preexistente. A ANS determina que a opção pelo agravo garanta cobertura
médica irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência. Mudança de
operadora Na hipótese de você querer mudar de operadora, há a possibilidade de
aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos. Desde abril de 2009, os
consumidores de seguros ou planos de saúde, que assinaram contrato depois de
janeiro de 1999, podem trocar de operadora levando para a nova empresa as
carências já cumpridas no plano anterior. Leia mais em Portabilidade de
carências. No caso de você permanecer na mesma operadora e haver modificações
no seu contrato, não concorde com novas carências. Isso não é permitido. Embora
não seja adequado, é comum ocorrer recontagem de carência nas seguintes
situações: renovação do contrato por motivo de atraso de pagamento da
mensalidade; substituição de um plano por outro na mesma operadora, por vontade
do beneficiário; e transferência de plano para outra operadora devido à
extinção ou liquidação da anterior. Você não deve aceitar, de forma alguma, que
a operadora fixe novas carências. Quando isso ocorrer, faça uma consulta ou
denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Carências por tipo de
contrato Individual É permitida a exigência de cumprimento de período de
carência nos prazos máximos previsto por lei; Coletivo empresarial Planos com
30 participantes ou mais têm liberação obrigatória de carência. Planos com
menos de 30 participantes têm exigência do cumprimento de períodos de carência
estabelecidos por lei. Planos coletivos por adesão (oferecidos por associações,
sindicatos e outros tipos de pessoas jurídicas) e coletivos empresariais têm
critérios diferenciados em relação a prazos de carência. Nos primeiros (por
adesão), os prazos de carência têm que ser cumpridos independentemente do
número de participantes. Já nos contratos coletivos empresariais, não existe
carência para quem entrar no plano até 30 dias após a assinatura do contrato ou
no aniversário do contrato. Carência para os dependentes Quando a mãe tem plano
ou seguro de saúde, já cumprida a carência de dez meses para parto, o seu bebê
automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30
dias de vida. A inclusão de filhos adotivos (menores de 12 anos de idade) como
dependentes pode ser feita aproveitando os prazos de carência já cumpridos de
quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de
saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da
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