Estrutura
do setor
¹
A Lei
9.656/1998 define operadora de plano de assistência à saúde como
sendo a
pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou
comercial,
cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço
ou
contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais
a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a
finalidade
de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela
faculdade
de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde,
livremente
escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou
referenciada,
visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser
paga
integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante
reembolso
ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do
consumidor.
Em 2000,
a ANS através da Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 39,
classificou
as operadoras nas seguintes modalidades:
•
cooperativa
médica - sociedade de pessoas sem fins lucrativos,
constituídas
conforme o disposto na Lei 5.764/1971 (lei geral do
cooperativismo),
que operam planos privados de assistência à saúde;
•
cooperativa
odontológica - sociedade de pessoas sem fins lucrativos,
constituídas
conforme o disposto na Lei 5.764/1971 (lei geral do
cooperativismo),
que operam exclusivamente planos odontológicos;
•
autogestão
– entidades que operam serviços de assistência à saúde ou
empresas
que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos,
responsabilizam-se
pelo plano privado de assistência à saúde de seus
empregados
ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados e
respectivos
grupos familiares, ou ainda a participantes e dependentes de
associações
de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos,
entidades
de classes profissionais ou assemelhados;
•
filantropia
- entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistência
à saúde e tenham obtido certificado de entidade filantrópica
junto ao
Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaração de
utilidade
pública federal, estadual ou municipal junto aos órgãos
competentes;
•
medicina
de grupo - empresas ou entidades que operam planos privados
de
assistência à saúde, excetuando aquelas classificadas nas modalidades
anteriores;
e
•
odontologia
de grupo: empresas ou entidades que operam
exclusivamente
planos odontológicos, excetuando-se aquelas classificadas
nas
modalidades anteriores.
Posteriormente,
em 2001, a Lei 10.185 exigiu que as seguradoras que já
atuavam
no segmento do seguro saúde se transformassem em seguradoras
especializadas,
equiparando-as às operadoras ficandosubordinadas a uma
nova
estrutura de regulação e fiscalização vinculada ao Ministério da Saúde,
juntamente
com as outras modalidades de operadoras de planos de saúde
privados,
a saber:
•
seguradora
especializada em saúde - sociedades seguradoras autorizadas
a operar
seguro
saúde, devendo seu estatuto vedar a atuação em
quaisquer
outros ramos de seguro; e
•
administradora
de benefícios
-
pessoa
jurídica que propõe a contratação de
plano
coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para
pessoas
jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde
coletivos,
desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:
•
promover
a reunião de pessoas jurídicas contratantes;
•
contratar
plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição
de
estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas
legitimadas
para contratar;
•
oferecimento
de planos para associados das pessoas jurídicas
contratantes;
e
•
apoio
técnico na discussão de aspectos operacionais,
A
Resolução
Normativa
(RN) da ANS nº196/2009 definiu e disciplinou a atuação
das
administradoras de benefícios.
Conselho
Nacional de Saúde Suplementar (Consu)
Criado
pela Lei 9.656/1998, e posteriormente alterado pelo Decreto nº 4.044,
de 6 de
dezembro de 2001, o Consu é um órgão colegiado integrante da
estrutura
regimental do Ministério da Saúde, sendo composto pelo Ministro da
Justiça -
que o preside - pelo Ministro da Saúde, pelo Ministro da Fazenda e
Ministro
do Planejamento, Orçamento e Gestão, além do Presidente da ANS,
que atua
como Secretário das reuniões. O Consu tem competência para
desempenhar
as seguintes atividades:
•
estabelecer
e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais
do setor
de saúde suplementar;
•
aprovar o
contrato de gestão da ANS;
•
supervisionar
e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS;
•
fixar
diretrizes gerais para a constituição, organização, funcionamento e
fiscalização
das empresas operadoras de produtos de que tratar a Lei
9.656/1998;
e
•
deliberar
sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de
forma a
subsidiar as decisões.;
Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Criada
pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ANS é autarquia sob regime
especial,
vinculada ao Ministério da Saúde. Sua missão é promover a defesa
do
interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as
operadoras
setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e
consumidores,
contribuindo, assim, para o desenvolvimento das ações de
saúde no
país. Entre suas competências, destacam-se:
•
propor
políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde
Suplementar
- Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;
•
estabelecer
parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em
assistência
à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos
pelas
operadoras;
•
estabelecer
normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde;
•
normatizar
os conceitos de doença e lesão preexistentes;
•
definir,
para fins de aplicação da Lei 9.656, de 1998, a segmentação das
operadoras
e administradoras de planos privados de assistência à saúde,
observando
as suas peculiaridades;
•
decidir
sobre o estabelecimento de subsegmentações aos tipos de planos
definidos
nos incisos I a IV do art. 12 da Lei 9.656, de 1998;
•
autorizar
reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos
privados
de assistência à saúde, de acordo com parâmetros e diretrizes
gerais
fixados conjuntamente pelos Ministérios da Fazenda e da Saúde;
•
expedir
normas e padrões para o envio de informações de natureza
econômico-financeira
pelas operadoras, com vistas à homologação de
reajustes
e revisões;
•
fiscalizar
as atividades das operadoras de planos privados de assistência à
saúde e
zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu
funcionamento;
e articular-se com os órgãos de defesa do consumidor
visando a
eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados
de
assistência à saúde, observado o disposto na Lei 8.078, de 11 de
setembro
de 1990.
Câmara de
Saúde Suplementar
Câmara de
caráter consultivo da estrutura da ANS conforme a Lei 9.961/2000,
tem como
principal objetivo promover a discussão de temas relevantes para o
setor de
saúde suplementar no Brasil, além de dar subsídios às decisões da
ANS. A
Câmara de Saúde Suplementar é integrada pelos seguintes membros:
•
diretor-presidente
da ANS, ou seu substituto, na qualidade de presidente;
•
um
diretor da ANS, na qualidade de secretário;
•
um
representante dos ministérios da Fazenda, da Previdência e Assistência
social,
do Trabalho e Emprego, da Justiça e da Saúde;
•
um
representante de cada órgão e entidade a seguir indicado:
Conselho
Nacional de Saúde
Conselho
Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde
Conselho
Nacional dos Secretários Municipais de Saúde
Conselho
Federal de Medicina
Conselho
Federal de Odontologia
Conselho
Federal de Enfermagem
Federação
Brasileira de Hospitais.
Confederação
Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços
Confederação
das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades
Filantrópicas
Confederação
Nacional da Indústria
Confederação
Nacional do Comércio
Central
Única dos Trabalhadores
Força
Sindical
Social
Democracia Sindical
•
um
representante de cada entidade a seguir indicada:
defesa do
consumidor
associações
de consumidores de planos privados de assistência à saúde
segmento
de autogestão de assistência à saúde
empresas
de medicina de grupo
cooperativas
de serviços médicos que atuam na saúde suplementar
empresas
de odontologia de grupo
cooperativas
de serviços odontológicos que atuem na área de saúde suplementar
entidades
de portadores de deficiência e de patologias especiais
Federação
Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização
(Fenaseg)
Seguradoras
e
specializadas
em
s
aúde
Com a
aprovação da Lei 9.656/1998, que regulamentou o setor de saúde
suplementar
no Brasil e criou o Consu, e da Lei 9.961/2000, que criou a ANS,
tornou-se
necessário equiparar as operações de seguro saúde aos planos
privados
de assistência à saúde, de forma a adaptar tais operações aos
requisitos
legais.
A Lei
10.185, de 12 de fevereiro de 2001, enquadrou o seguro saúde como
plano
privado de assistência à saúde, e a sociedade seguradora especializada
em saúde
como operadoras de plano de assistência à saúde, para efeito da Lei
9.656, de
1998.
Às
sociedades seguradoras, que em 2001 já operavam o seguro saúde, foi
determinado
que providenciassem a especialização até 1º de julho de 2001,
quando
passaram a ser disciplinadas pelo Consu e pela ANS.
Com o
advento da RDC nº 65/01, a ANS regulamentou esse segmento,
aplicando-se,
no que coube, às sociedades seguradoras especializadas em
saúde, o
disposto nas normas da Superintendência de Seguros Privados
(Susep) e
do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), publicadas até
21 de
dezembro de 2000, cujas matérias não tenham sido disciplinadas pela
ANS e
pelo Consu.
¹
Transcrito
do site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
